2型糖尿病合并MASLD的管理：从诊断到新兴治疗策略

导读

代谢相关脂肪性肝病（MASLD）已成为全球性的重大健康挑战，其流行趋势与肥胖、胰岛素抵抗以及2型糖尿病（T2DM）发病率的上升并行。T2DM与MASLD存在双向、相互促进的关系。T2DM通过加重肝脂肪变性、炎症及纤维化加速MASLD进展，而MASLD则会加重糖尿病患者的胰岛素抵抗、全身性炎症并增加心血管疾病风险。近期发表于

World Journal of Diabetes

的一篇综述系统阐述了T2DM合并MASLD的诊断及治疗策略，以下为要点整理。

T2DM合并MASLD的疾病负担

流行病学研究数据显示，约70%的T2DM患者存在肝脂肪变性，高达30%的患者发展为以肝细胞气球样变、小叶性炎症及不同程度纤维化为特征的脂肪性肝炎。肝纤维化分期是肝脏相关发病和死亡的最强预测因素。

2型糖尿病合并MASLD的临床影响不止肝脏结局。心血管疾病是该人群的首要死亡原因，而MASLD通过共同的代谢机制与心血管疾病风险升高持续相关。此外，来自既往NAFLD 队列的研究数据显示，该疾病与慢性肾脏病、肌少症及多种肝外恶性肿瘤相关，进一步加重了糖尿病患者的整体患病负担。

诊断

目前建议对所有成年T2DM患者进行规范化MASLD筛查。T2DM患者的MASLD诊断具有一定挑战，因疾病进展常呈隐匿性且其肝酶水平可能正常。T2DM患者发生进展期纤维化及相关并发症的风险更高，早期识别并管理至关重要。

初始临床和实验室评估

诊断评估始于代谢危险因素的识别、常规实验室检查及简易无创肝纤维化评分的计算。纤维化 4 指数（FIB-4）因其可及性和成本效益而广泛使用，但在T2DM患者中假阴性率较高，尤其在65岁以下和肥胖人群中敏感性受限。NAFLD纤维化评分和天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数等其他血清学评分可作为辅助手段，尽管其表现在糖尿病人群中存在差异。

弹性成像及影像学检查手段

基于弹性成像的技术显著提升了风险分层能力。瞬时弹性成像和磁共振弹性成像对排除进展期肝纤维化具有良好的阴性预测价值。受控衰减参数和基于磁共振成像的质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）等定量成像生物标志物可增强脂肪变性检出，然而也存在局限性：MRI-PDFF 可量化肝脏脂肪含量，但不能可靠地预测纤维化进展。

血清生物标志物及新兴诊断技术

增强肝纤维化评分、细胞角蛋白 18 片段及新兴的代谢组学或蛋白质组学特征等血清学标志物，提供了额外的无创诊断选择。但其中多数标志物仍需在以T2DM为主的人群中进一步验证，因该人群的代谢异常可能改变诊断阈值或降低诊断准确性。

肝活检的作用

肝活检仍是明确分期、区分单纯性脂肪变性与MASH的金标准。但其存在取样误差、操作风险及成本较高等局限性。临床实践中，肝活检通常用于无创检查结果不一致，或治疗决策需要组织学确认的患者。

管理现状与治疗药物

MASLD的管理需要多维度方法，包括生活方式干预、代谢共病优化及选择性药物治疗。

生活方式干预

生活方式干预

仍是MASLD治疗的基石。减重5%~10%可改善脂肪变性和肝脏炎症，减重≥10%与纤维化逆转相关。结合

饮食热量限制、有氧运动和阻力训练

是实现病情改善的有效方式。同时需注意改变久坐等不良生活方式。

表1 2型糖尿病患者MASLD进展的危险因素

药物治疗

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Resmetirom

：作为一种选择性甲状腺激素受体-β（THR-β）激动剂，于2024年成为首个获FDA批准用于伴纤维化的非肝硬化MASH药物。MAESTRO-NASH 研究证实，其可显著提高MASH缓解率且不加重纤维化，并能改善纤维化且不加重 MASH。

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GLP-1受体激动剂

：胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RAs）可改善血糖控制、减轻体重和肝脏脂肪含量。利拉鲁肽在LEAN研究中显示出更高的MASH缓解率（39% vs 9%）。司美格鲁肽在2期临床中展现了剂量依赖性的MASH缓解率（高达59%）。

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SGLT-2 抑制剂

：可降低肝脏脂肪含量和转氨酶水平，具有降糖和心脏代谢获益。其抗纤维化疗效有待DEAN、DAPA-liver 等3期临床试验进一步验证并确立其在常规MASLD治疗中的作用。

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吡格列酮

：作为 PPAR-γ 激动剂，可改善胰岛素敏感性，并在活检证实的脂肪性肝炎患者中显示出组织学获益。体重增加、水肿及骨折风险等不良反应限制了其广泛应用。但其仍是合并T2DM的MASLD患者的治疗选择。

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二甲双胍

：可改善胰岛素抵抗和转氨酶水平，但不能改善MASLD中脂肪变性、气球样变、炎症或纤维化的组织学特征。不应视为MASLD的靶向治疗药物，而适用于T2DM患者的血糖管理。

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双重和多重激动剂肠促胰岛素疗法

：替尔泊肽（Tirzepatide）等双重肠促胰岛素激动剂，与GLP-1单药治疗相比，在降低体重、胰岛素抵抗和肝脏脂肪变性方面显示更优效果。早期基于影像学的数据显示肝脏脂肪显著减少，但目前尚无基于活检的纤维化改善证据。

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FGF21类似物

：FGF21 类似物pegozafermin可调节肝脏脂质代谢、炎症及纤维化发生。试验显示其肝脏脂肪含量显著降低及代谢指标改善。

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PPAR 激动剂

：泛PPAR激动剂lanifibranor在2b期试验中显示可改善脂肪性肝炎和纤维化，目前正在3期试验中进一步评估。

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联合治疗

：正在进行的试验包括评估GLP-1 RA与FXR激动剂、SGLT-2i与PPAR激动剂以及resmetirom等代谢调节剂与抗纤维化药物的联合应用，旨在实现更大的组织学改善，同时提高患者耐受性和依从性。在T2DM的背景下，联合治疗还需考虑药物相互作用、血糖波动及患者个体合并症。

精准医疗与展望

精准医疗正日益影响着MASLD的管理，尤其是在T2DM患者中，其疾病表现、代谢驱动因素和治疗反应性差异较大，基于遗传、代谢、表型和行为因素的个体化方法对于优化结局至关重要。

• 遗传和表观遗传决定因素

：PNPLA3 (I148M)、TM6SF2 (E167K) 等基因变异与疾病严重程度和对干预的反应性相关。整合基因分型可提升风险分层准确性。DNA甲基化和非编码RNA表达等表观遗传机制可进一步修饰疾病表型和治疗反应。miR-122和miR-34a等生物标志物以及新兴甲基化特征，有望用于预测疾病活动度，并为未来基于精准医学的治疗策略提供支持。

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无创诊断技术的整合

：瞬时弹性成像、基于磁共振的检查技术及血清肝纤维化检测面板等无创诊断技术，为个体化风险预测和纵向监测提供了支持。整合影像学、血清学标志物及基因组数据的复合算法正处于积极研发中，最终可能指导治疗干预的时机和强度。

• 个

体化治疗选择

：个体化治疗选择在MASLD合并T2DM中尤其重要。降糖药物的选择应基于合并症、心血管和肾脏疾病风险、肥胖状态及患者偏好。例如，对于合并肥胖和确诊心血管疾病的患者，选用 GLP-1 RAs；对于合并慢性肾脏病或心力衰竭的患者选用SGLT-2 抑制剂；对于经肝活检证实合并肝纤维化的患者，选用Resmetirom等靶向MASLD的药物。

• 数字健康与AI

：数字健康平台与AI技术的融入，进一步拓展了精准医疗的应用场景。通过机器学习模型分析电子健康档案、影像数据和可穿戴设备信息，能够更准确地识别高风险人群、预测纤维化进展轨迹，为临床决策提供数据支持，推动MASLD管理向更高效、个性化的方向发展。

参考文献

Suresh MG, Mohamed S, Geetha HS,et al. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and type 2 diabetes: Pathophysiology, diagnosis, and emerging therapeutic strategies. World J Diabetes. 2026 Feb 15;17(2):113149.

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